いとうクリニック　問診票　0942-81-2088

かな 氏名 性別	男性/ 女性	生年月日 大正/昭和/平成 年月日
女性	妊娠中 ヶ月 授乳中 妊娠疑い 有り 無し 不明
住所	〒
連絡	TEL　携帯可
記録	当院ははじめてですか? はじめて/ 前に来たことがある 年月頃

来院の目的（きっかけ）は何ですか？ �@ 症状があるので診断と治療に来た どんな症状ですか？ 血尿 / 頻尿（回数が多い） / 排尿痛 / 残尿感 / 尿失禁 尿が出にくい / (石のような)腰痛、腹痛 / 陰部または性器の異常 その他症状があれば　（陰部または性器の異常の症状の方もお書き下さい） �A 健康診断で異常があったので来た 異常の内容は？ �B 症状は無いが検査を受けたい 何を調べたいですか？ �C 病気や手術の相談に来た おねしょ / ED / 包茎 / パイプカット その他  排尿困難がある人は、>>こちらの別紙問診票にもご記入下さい。 (ただし、膀胱炎の人は不要です) 頻尿、尿失禁がある人は、>>こちらの別紙問診票にもご記入下さい。 (ただし、膀胱炎の人は不要です)

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佐賀県鳥栖市轟木町1383 0942-81-2088