いとうクリニック 別紙問診票
0942-81-2088
氏名
問診票と合わせて受付にお出し下さい
排尿困難がある人は、こちらにもご記入下さい。
(ただし、膀胱炎の人は不要です)
どのくらいの割合で次のような症状がありましたか？
5回に
1回未満
2回に
1回未満
2回に
1回くらい
2回に
1回以上
おしっこをした後に残尿感がありましたか？
おしっこをして2時間以内に再度しなくてはならないことがありましたか？
おしっこをしている間に何度もとぎれることがありましたか？
おしっこを我慢するのが難しいことがありましたか？
おしっこの勢いが弱いことがありましたか？
おしっこを出す時、おなかに力を入れることがありましたか？
夜寝てから朝起きるまでに何回おしっこするために起きましたか？
0回
1回
2回
3回
4回
5回
以上
現在のおしっこの状態、がこのまま変わらずに続くとしたらどう思いますか？
満足
ほぼ
満足
なんとも言えない
やや
不満
不満
とても
不満
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佐賀県鳥栖市轟木町1383
0942-81-2088
