いとうクリニック　別紙問診票　0942-81-2088

氏名 問診票と合わせて受付にお出し下さい

頻尿、尿失禁がある人は、こちらにもご記入下さい。 (ただし、膀胱炎の人は不要です) 朝起きた時から寝るときまでに、何回くらいおしっこをしましたか？ 7回以下 8〜14回 15回以上 夜寝てから朝起きるまでに、何回くらいおしっこをするために起きましたか？ 0回 1回 2回 3回以上 急におしっこがしたくなり、我慢が難しいことがありましたか？ なし 週に1回より少ない 週に1回以上 1日1回くらい 1日2〜4回 1日5回以上 急におしっこがしたくなり、我慢できずにおしっこをもらすことがありましたか？ なし 週に1回より少ない 週に1回以上 1日1回くらい 1日2〜4回 1日5回以上

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佐賀県鳥栖市轟木町1383 0942-81-2088