浜松町眼科　予診表　03-3434-4113

かな 氏名 性別	男性/ 女性	生年月日　満 歳 大正/昭和/平成/令和 年月日
住所	〒
連絡	携帯電話 自宅TEL

① どちらの目ですか？ 右 / 左 / 両方 ② どうなさいましたか? 目やにが出る 痛い ゴロゴロする けいれんする 乾く 異物が入った まぶたの腫れ・できもの 赤い 黒い影、或いはゴミの様な物が見える 見えにくい かゆい 眼鏡の相談 なみだが出る ぶつけた 他の病院・他科から受診を薦められた その他 ③ いつ頃からですか？ 年月日 頃 ④ 今回の症状で、医師が知っておいたほうがよい情報・事柄は何かありますか？ （例：コンタクトをつけたまま寝た・家族が結膜炎だったなど） ⑤ 今までに目の病気や手術（レーシックなど）をしたことがありますか ない / ある ⑥ 現在、他の目の病気（例：緑内障・結膜炎・ものもらい）などにかかっている、 あるいは病院で処方された目薬を使用していますか? ない / ある ⑦ からだのご病気は何かありますか? ない / ある / 高血圧 / 糖尿病 / ぜんそく / 心臓病 / その他 ⑧ お薬の副作用やアレルギーを起こしたことはありますか？ ない / ある ⑨ コンタクトレンズをしていますか？ はい（ ソフト ・ ハード ・ 使い捨て） / いいえ ※　妊娠中や授乳中のかたは、受診時に必ず医師にお伝えください。 当院は医療DXを推進し、診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めております。 正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いします。 医療情報取得加算　(初診時) 1点　（再診時・3月に1回）1点

記入日 令和年月日

印刷する

東京都港区海岸1-2-20 汐溜ビルディング2F 03-3434-4113