浜松町眼科　予診表　03-3434-4113

かな 氏名 性別	男性/ 女性	生年月日　満 歳 大正/昭和/平成/令和 年月日
住所	〒
連絡	携帯電話 自宅TEL

�@ どちらの目ですか？ 右 / 左 / 両方 �A どうなさいましたか? 目やにが出る 痛い ゴロゴロする けいれんする 乾く 異物が入った まぶたの腫れ・できもの 赤い 黒い影、或いはゴミの様な物が見える 見えにくい かゆい 眼鏡の相談 なみだが出る ぶつけた 他の病院・他科から受診を薦められた その他 �B いつ頃からですか？ 年月日 頃 �C 今回の症状で、医師が知っておいたほうがよい情報・事柄は何かありますか？ （例：コンタクトをつけたまま寝た・家族が結膜炎だったなど） �D 今までに目の病気や手術（レーシックなど）をしたことがありますか ない / ある �E 現在、他の目の病気（例：緑内障・結膜炎・ものもらい）などにかかっている、 あるいは病院で処方された目薬を使用していますか? ない / ある �F からだのご病気は何かありますか? ない / ある / 高血圧 / 糖尿病 / ぜんそく / 心臓病 / その他 �G お薬の副作用やアレルギーを起こしたことはありますか？ ない / ある �H コンタクトレンズをしていますか？ はい（ ソフト ・ ハード ・ 使い捨て） / いいえ ※　妊娠中や授乳中のかたは、受診時に必ず医師にお伝えください。

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