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かわさと歯科 ① 診療申込書 ② 生活習慣問診表 ③ 間食問診表
このままご記入頂けます。 「印刷」して、ご来院時に受付にお渡し下さい。
① 診療申込書
かな
氏名
性別

男性/ 女性
生年月日
大正/昭和/平成
年月日
血液型 A B O AB
住所
連絡
〒
TEL
mail
　おそれいりますが、次の事を教えてください。
当院は初めてですか / はい / いいえ / ご紹介者があれば 様
当医院をお知りになったのは　
知人の紹介 / 家族が来ていた / 医院の看板 / 駅の看板 / タウンページ
リーフレット / ホームページ / 雑誌 / 通りがかり / その他
　来院された理由（主訴）
歯の痛み (噛んだ時 /冷痛 /温痛 /親知らず ) /詰め物がとれた
歯の色 /物がはさまる /歯肉が腫れた /歯肉の出血 /口臭 /歯石
インプラント /入れ歯 /歯列矯正 /顎が痛む
・右上 ・上前 ・左上
・右下 ・上下 ・左下
検診 /他の歯科医で治らないので / ヶ月前 /その他
　治療について
今回の治療目的は・・・ 応急処置のみ / 問題のある所は全て治療
説明・・・ 詳しく説明が聞きたい / 希望する場所のみの説明でよい
費用・・・ 保険の範囲で治療したい / 必要があれば多少の費用がかかってもよい
時間・期間・・ いつでも良い/ 曜日が都合良い 午前中/午後
平成年月日までに終わってほしい
麻酔・・・ してほしい /してほしくない
レントゲン写真・ 必要なら撮ってもよい /治療上、必要でも撮られたくない
　交通手段について
徒歩 分
/
自転車 分
/
バイク 分
/
車 分
/
電車 分
　その他、うけたまわっておく事はありますか。
生活習慣
② 生活習慣問診表
※ 虫歯や歯周病は生活習慣に影響されます。治療の参考の為、以下にお答え下さい。
Q1 現在の歯磨き習慣について
①
ブラッシング指導を受けたことがありますか？ YES （約 年前）
NO
②
その際、歯石をとりましたか？ YES / NO
③
いつ歯磨きをしますか？
朝 ： 毎日 ・ 時々 ・ 磨かない
昼 ： 毎日 ・ 時々 ・ 磨かない
夜 ： 毎日 ・ 時々 ・ 磨かない
④
何かつけて磨きますか？ YES / NO
⑤
歯ブラシ以外の用具を使いますか？
YES / ・糸ようじ ・歯間ブラシ ・電動歯ブラシ ・その他
NO
⑥
フッ素入りのうがい薬やペーストを使用していますか？ YES / NO
⑦
歯科医院にてフッ素塗布をしたことがありますか？ YES / NO
⑧
虫歯予防のためにキシリトールガム、キャンディーなどをたべますか？
YES / 時々 ・毎食後
NO
Q2 食生活について
①
毎日３回食事をしていますか？
YES / NO (朝食抜き / ２食 / ３食以上 / その他
②
週に外食は何回ですか？ 朝食
回
・昼食
回
・夜食
回
③
好き嫌いはありますか？
NO / YES 下記を教えて下さい
好きなもの
嫌いなもの
④
食べ物をよく噛んで食べていますか？ YES / NO
Q3 間食について
①
１日に間食を何回とりますか？
回
②
間食はどのように食べていますか？
時間を決めて ・食べたい時に ・その他
③
よく飲むものは何ですか？
Q4 次のような癖がありますか？
NO / YES ・歯ぎしり ・食いしばり ・爪を噛む ・唇を噛む
Q5 喫煙の習慣はありますか？
NO / YES 1日の本数 本
Q6 飲酒の習慣はありますか？
NO / YES 時々 ・毎日
Q7 運動する習慣はありますか？
NO / YES ・毎日 ・週に
回
間食
③ 間食について
①
１日に間食を何回とりますか？
回
②
間食はどのように食べていますか？ 時間を決めて ・食べたい時に ・その他
③ 間食はどのようなものを食べますか？　（よく食べるものにチェックして下さい）
スナック菓子 ・チョコ ・ヨーグルト ・ケーキ
キシリトール入りガム ・パン類 ・クッキー ・和菓子
アイスクリーム ・キャラメル ・ガム ・あめ
ファーストフード ・プリン ・おにぎり ・果物
おせんべい ・その他
④ よく飲むものは何ですか？（毎日飲むものにチェックして下さい）
コーヒー （砂糖 杯 ・ミルク 杯）
・紅茶 （砂糖 杯 ・ミルク 杯）
お茶 ・ウーロン茶 ・スポーツドリンク ・野菜ジュース （市販 ・手作り )
牛乳 ・炭酸飲料 ・ミネラルウォーター ・コーヒー牛乳
麦茶 ・乳酸飲料 ・果汁100％ジュース ・栄養ドリンク
お酒 ・ビール ・その他
⑤ よく食べる健康食品はありますか？（毎日食べるものにチェックして下さい）
栄養補助食品 （ビタミン ・カルシウム ・食物繊維 ・他 )
のど飴 ・カルシウムウエハース ・カロリーメイト・プルーン
その他
○食べ方　　○摂食時間　　○粘着性・残存性　について、ご説明いたします
ご記入ありがとうございました。印刷して受付にお出し下さい。
記入日
平成年月日
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