あおき歯科医院　問診票　(おわかりになる範囲で結構です)
かな
氏名
生年月日
大正/昭和/平成
年月日
性別 男性/ 女性
女性
妊娠中 ヶ月 授乳中
妊娠疑い 有り 無し 不明
住所
〒
自宅TEL 職業
携帯 会社TEL
① 本日は、どのような歯の悩みで来院されましたか? (130字程度以内)
② 歯科治療について
麻酔注射の経験ありますか? はい / いいえ
麻酔後気分が悪くなった はい / いいえ
歯を抜いた事がありますか? はい いいえ
その時血が止まらないなど異常がありましたか? はい いいえ
③ 治療についてあなたのご希望をお聞かせ下さい。
保険の範囲でしてもらいたい
保険でできないところは自費でしてもよい
先生と相談して決めたい
④ あなたの身体について教えて下さい。
喫煙する方 1日 本 年位続いている
常用している薬はありますか? 何の薬ですか?
薬のアレルギーはありますか? はい
肝臓を悪くしたことはありますか? 病名
持病は? /心臓 /血圧 /糖尿 /貧血 /てんかん /その他
⑤ 現在、治療中の病気はありますか?通院している医院を教えて下さい。
いいえ / はい : 病名
病院
福岡県中間市蓮花寺1-1-11
（ショッパーズモールなかま前）
ご予約フリーダイヤル 0120-461849		 印刷する ご来院時に受付にお渡し下さい
受付日: