東京浜松町眼科クリニック 予診表 03-3434-4113
かな
氏名
性別


男性/ 女性
生年月日 満
大正/昭和/平成/令和
住所
連絡
 携帯電話 自宅TEL
@ どちらの目ですか?
/ / 両方
A どうなさいましたか?
目やにが出る 痛い
ゴロゴロする
けいれんする 乾く 異物が入った
まぶたの腫れ・できもの 赤い 黒い影、或いはゴミの様な物が見える
見えにくい かゆい 眼鏡・コンタクトレンズの相談
なみだが出る ぶつけた 他の病院・他科から受診を薦められた
その他
B いつ頃からですか?
C 今回の症状で、医師が知っておいたほうがよい情報・事柄は何かありますか?
(例:コンタクトをつけたまま寝た・家族が結膜炎だったなど)
D 今までに目の病気や手術(レーシックなど)をしたことがありますか
ない / ある
E 現在、他の目の病気(例:緑内障・結膜炎・ものもらい)などにかかっている、
あるいは病院で処方された目薬を使用していますか?
ない / ある
F からだのご病気は何かありますか?
ない / ある / 高血圧 /
糖尿病 / ぜんそく
/ 心臓病 /
その他
G お薬の副作用やアレルギーを起こしたことはありますか?
ない / ある
H コンタクトレンズをしていますか?
はい( ソフト ハード 使い捨て) / いいえ
※ 妊娠中や授乳中のかたは、受診時に必ず医師にお伝えください。

当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めております。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いします。
医療情報・システム基盤整備体制充実加算(初診時) 保険証利用4点 マイナンバー利用2

記入日
令和
印刷する 東京都港区海岸1-2-20
汐溜ビルディング2F

03-3434-4113