めぐみ歯科医院 問診票
(おわかりになる範囲で結構です)
かな
氏名
生年月日
大正/
昭和/
平成
年
月
日
性別
男性/
女性
女性
妊娠中
ヶ月
授乳中
妊娠疑い
有り
無し
不明
住所
〒
自宅TEL
職業
携帯
会社TEL
①
本日は、どのような歯の悩みで来院されましたか? (130字程度以内)
②
歯科治療について
麻酔注射の経験ありますか?
はい
/
いいえ
麻酔後気分が悪くなった
はい
/
いいえ
歯を抜いた事がありますか?
はい
いいえ
その時血が止まらないなど異常がありましたか?
はい
いいえ
③
治療についてあなたのご希望をお聞かせ下さい。
保険の範囲でしてもらいたい
保険でできないところは自費でしてもよい
先生と相談して決めたい
④
あなたの身体について教えて下さい。
喫煙する方
1日
本
年位続いている
常用している薬はありますか?
何の薬ですか?
薬のアレルギーはありますか?
はい
肝臓を悪くしたことはありますか?
病名
持病は?
/心臓
/血圧
/糖尿
/貧血
/てんかん
/その他
⑤
現在、治療中の病気はありますか?通院している医院を教えて下さい。
いいえ
/
はい
:
病名
病院
神奈川県足柄上郡大井町104-1
ご予約 TEL
0465-85-0008
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ご来院時に受付にお渡し下さい
受付日:
